感冒時腹痛，警惕這種生命危機！
編者按
「小兒科，大病例」是醫(yī)學(xué)界兒科頻道推出的全新病例學(xué)習(xí)模式，以嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)邏輯思維，對病例進行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背后的「真兇」。每一層分析到了轉(zhuǎn)折點，通過提出一個問題讓讀者解答，然后再進入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導(dǎo)向模式」的病例學(xué)習(xí)，讓讀者零距離接近臨床實例，讓讀者養(yǎng)成「學(xué)院派」臨床思維，相信將對臨床大有裨益。
溫馨提示：全文4800字，閱讀需要12~15分鐘
那天我夜診，22:40左右來了個9歲大的小男孩（浩浩），發(fā)燒3天，曾在社區(qū)看了2次。醫(yī)生說是感冒，開了點口服藥（奧司他韋等）吃。
吃了藥之后，這兩天已經(jīng)退燒，卻出現(xiàn)了嘔吐、肚子疼，一天吐3~6次。于是，家長帶著孩子去附近大型的UJ醫(yī)院就診，孩子他爸說從小到大生病都是在UJ醫(yī)院看的，每次都會比較快好起來。
1.患兒感冒時出現(xiàn)嘔吐、腹痛的常見原因包括（ ）
A.消化道不良反應(yīng)是奧司他韋常見的副作用，部分患兒服用后可出現(xiàn)嘔吐、不同程度腹痛
B.胃腸型感冒，除了上呼吸道感染癥狀，可出現(xiàn)消化道癥狀
C.患兒可能為急性胃腸炎
D.嘔吐腹痛要注意體格檢查，必要時排除急腹癥
感冒時出現(xiàn)嘔吐，可能由于病毒感染累及胃腸道，出現(xiàn)嘔吐、腹痛等癥狀，俗稱為“胃腸型感冒”。這種腹痛多數(shù)疼痛輕微，臍周疼痛為主，可自行緩解；且按壓無疼痛，無急腹癥體征。
嘔吐是奧司他韋最常見的不良反應(yīng)之一，多輕微，一般在停藥后會自行緩解；少數(shù)患兒在服用奧司他韋后可出現(xiàn)腹痛，疼痛不嚴(yán)重，停藥后可緩解，并且較少伴有腹瀉癥狀。
急性胃腸炎可表現(xiàn)為先發(fā)熱，再出現(xiàn)消化道癥狀；也可以先出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，再出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀。
在門急診時，遇到腹痛患兒，醫(yī)生通常會著重排除急腹癥。這是因為，急腹癥通常會在短期內(nèi)加重，嚴(yán)重可威脅到患兒生命。常見急腹癥包括腸梗阻、腸穿孔、腸套疊（多見于嬰幼兒）、急性闌尾炎和急性胰腺炎等。
2.兒科急診，排除急腹癥常用的方法包括（ ）
A.血常規(guī)，初步判斷感染情況
B.大便常規(guī)，了解是否有消化道出血
C.腹部立臥位片，鑒別腸穿孔、腸梗阻等
D.胃腸道B超，鑒別急性胰腺炎、腸套疊等
浩浩2次就診于UJ醫(yī)院。鑒于對急腹癥的擔(dān)憂，UJ醫(yī)院給浩浩做了相關(guān)檢查，血常規(guī)WBC6.35*10^6/L，N53.5%，Hb149g/L，PLT265*10^6/L；離子及臟器生化正常。腹部B超顯示：肝右葉探及強回聲團7*3mm，考慮鈣化斑；雙腎、膀胱、輸尿管、胰腺、膽囊、脾臟未見異常。
鑒于腹部超聲未能支持急腹癥，醫(yī)生告訴家長可能只是“胃腸型感冒”，給予處方口服藥物。
西醫(yī)有視觸扣聽，中醫(yī)有望聞問切。西醫(yī)和中醫(yī)，都特別重視通過眼睛觀察來判斷病情，并置于診察之首。古人更有“望而知之謂之神”之說，可見自古以來視診/望診都是醫(yī)生診察疾病的重要手段。美國兒科學(xué)會急診“三角評估”所觀察的內(nèi)容，幾乎可以通過視診就能做出判斷。
圖一：兒科急診三角評估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT）
事實上，視診是體格檢查的重要內(nèi)容，可以采集到很多重要的體征。正因如此，我一般會在患兒進入診室那一刻，就開始注視患兒的一舉一動。
那天，父親抱著浩浩進入門診，從步入門診到坐下來，短暫的幾秒對視之后，我心里便有種不詳?shù)念A(yù)感。因為，在問診及體格檢查之前，我觀察到了5個異常的征象：
（1）9歲的男孩，需要抱著進來，而不是自己走進診室；
（2）精神疲倦、嗜睡，讓孩子坐著，他卻蜷縮躺在50cm不到的椅子上；
（3）坐著時，表情慌張，頭部和四肢輕微抖動；
（4）呼吸急促，可見明顯頸動脈搏動；
（4）嘴唇發(fā)白，臉色青灰。
視頻：第一次見到兒童典型的頸動脈搏動↓↓
3.通過上述視診內(nèi)容，你認(rèn)為哪個系統(tǒng)是主要矛盾？（ ）
A.呼吸系統(tǒng)
B.消化系統(tǒng)
C.神經(jīng)系統(tǒng)
D.循環(huán)系統(tǒng)
基于上述視診內(nèi)容，我做出以下2個判斷：
（1）浩浩不是單純的急性上呼吸道感染（感冒）；
（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病可能是主要矛盾。
9歲患兒，不能自行步入診室，說明患兒身體很不舒服。如果腹痛劇烈，通常見于危及生命的腹部器質(zhì)性病變，然而外院的初步抽血檢查及腹部B超初步排除常見的外科急腹癥。有排大便，而無血便，且腹部觸診沒有明顯的壓痛或反跳痛，更進一步說明胃腸道器質(zhì)性病變的可能性不高�？梢姡純旱牟贿m感，不只是由腹痛造成的。
干貨：腸梗阻臨床表現(xiàn)歸納為四個字：痛、吐、脹、閉。
痛，即腹痛；
吐，嘔吐；
脹，腹脹；
閉，肛門無排氣、排便。
聽診，雙肺呼吸促、粗糙；心臟聽診，心音低頓，可聽到心跳超快，至少是該年齡段正常的2倍速度之上，聽診不清，難以準(zhǔn)確計算�；純嚎梢�明顯的頸動脈搏動，頻率較快；橈動脈搏動和足背動脈搏動微弱，難以觸及；無貧血的情況下（Hb149g/L），卻出現(xiàn)嘴唇發(fā)白，四肢指端稍冷。
進一步追問，患兒有說不出的全身不適感，有腹部悶痛、心慌、胸悶、頭暈、嗜睡而又入睡困難等。體格檢查提示心率增快，可能存在心肌缺血，有全身供血不足癥狀，有心力衰竭的高危風(fēng)險。
總總跡象均證實了我視診的判斷，患兒循環(huán)系統(tǒng)才是主要矛盾，需要立即急診治療。
急診評估兒童的循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)容包括：心率、心律、心音強弱、脈搏強弱、血壓、血氧飽和度和皮膚的溫度濕度。
循環(huán)系統(tǒng)有問題，常常有皮膚灌注不足的征象，表現(xiàn)出蒼白、花斑紋、紫紺、肢體冷等。兒童不同年齡的呼吸頻率、心率和血壓都不一樣，準(zhǔn)確記憶患兒生命征，是評估的基礎(chǔ)。
（這也是兒科比成人復(fù)雜的原因，不同年齡參考標(biāo)準(zhǔn)不同，生理特點不同，用藥也不同）
圖二：不同年齡兒童正常的呼吸、心率和血壓參考值
（注意收藏和記憶喔~）
總結(jié)病史，起病為發(fā)熱等流感樣癥狀，逐漸出現(xiàn)嘔吐、腹痛，病情在短時間內(nèi)惡化，出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)改變，可疑心功能不全的心臟受累癥狀。我相信作為兒科醫(yī)生，絕大多數(shù)人都會第一時間警惕急性心肌炎/爆發(fā)性心肌炎的可能。
4.下列關(guān)于爆發(fā)性心肌炎的說法中正確的是（ ）
A．早期表現(xiàn)與感冒相似，易漏診
B．早期即可觀察到循環(huán)受累癥狀
C．如能早期診治，則死亡率不高
D．起病隱匿、急驟，很難早期發(fā)現(xiàn)，總體死亡率仍然很高
爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險的心血管危重癥，也是心肌炎中最危重的類型，有報道死亡率高達90%。起病隱匿，早期表現(xiàn)可以跟感冒相似，不易引起重視，病情進展呈爆發(fā)性，如治療不及時，短時間內(nèi)可致死。即便早期治療，對醫(yī)療機構(gòu)的硬件和軟件都有較高的要求，也仍有很高的死亡率。
隨著病情的進展，可逐漸出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈和極度乏力等。兒科又稱“啞科”，這是因為兒童由于表達能力有限，常常不能準(zhǔn)確描述不適，這也給診治造成很大困難。
爆發(fā)性心肌炎，常有心肌受損，表現(xiàn)為心電圖酷似心梗，有ST改變；心肌酶常有升高，包括CKMB、肌鈣蛋白等，其中肌鈣蛋白特異性較高。
因此，我們很快給患兒安排了上述檢查，平時需要2小時才能出報告，與檢驗科溝通，開通綠色通道，20分鐘就出報告。CKMB和肌鈣蛋白陰性，BNP明顯升高。這提示患兒心肌炎可能不高，但仍需進一步行心電圖檢查鑒別。
干貨：心梗/心肌炎，筆者概括為：痛、圖、酶、動。
痛，胸痛、胸悶和心悸等表現(xiàn)；
圖，心電圖；
酶，心肌酶學(xué)檢查，包括BNP（反應(yīng)容量和心功能），CKMB和肌鈣蛋白（反應(yīng)心肌受損情況）；
動，心臟搏動功能，包括心率快慢、節(jié)律、心音強弱、動脈搏動和超聲心動圖。
收入急診觀察室后，我們立即給予吸氧、心電監(jiān)護和抽血等檢查。心電監(jiān)護顯示，患兒的心率高達214次/分！
圖三：患兒入室時，心電監(jiān)護超高心率，本來QRS稍增寬，嘔吐后心電監(jiān)護如上圖，節(jié)律規(guī)整，典型室上性心動過速心電監(jiān)護圖。
一起來解讀患兒的心電圖：
圖四：浩浩的心電圖
盡管心電圖是臨床醫(yī)生的基本功，但不得不說心電圖解讀是有一定難度的。筆者通常用簡單的方法來判別，簡單總結(jié)為四個字（干貨喔~）：寬窄快慢。
寬，提示起源可能為室性，而室性的心律失常，通常需要緊急處理；
窄，提示來源可能為房性，房性心律失常較少在短期內(nèi)危及生命（除非嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯或停搏）；
快，心率增快，如果時間太長，可導(dǎo)致心肌疲乏，甚至心功能不全，有較大的危險性；
慢，心率減慢，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，要注意心臟停搏的風(fēng)險。
5.心肌炎的心電圖表現(xiàn)包括（ ）
A.竇性心動過速
B.QRS低電壓
C.QT間期延長、ST-T改變、T波倒置
D.PR間期延長
6.下列關(guān)于心肌炎診斷說法中正確的是（ ）
A.有“痛圖酶動”異常，就能診斷心肌炎
B.有“痛圖酶動”異常，只能臨床診斷心肌炎
C.心肌炎的心電圖改變?nèi)狈μ禺愋?/div>
D.心內(nèi)膜活檢出現(xiàn)心肌水腫、充血和纖維化或病毒包涵體，可確診心肌炎
浩浩的心電監(jiān)護一開始顯示如上述II導(dǎo)聯(lián)類似，QRS稍寬大，時限超過0.12s，容易讓人以為是室性心律失常。心電監(jiān)護判斷心律失常，由于導(dǎo)聯(lián)太少，容易產(chǎn)生誤判。因此，心律失常應(yīng)以心電圖為準(zhǔn)。我們依據(jù)“寬窄快慢”四字先做出初步判斷：心率增快，QRS時限窄，節(jié)律規(guī)整。快，提示需要緊急處理；窄，提示非室性的心率失常；節(jié)律規(guī)整，排除房顫、傳導(dǎo)阻滯。
由此，可判斷為非室性快速性心律失常，常見包括房性心動過速和室上性心動過速。QRS波之前，未見到正常房性P波，因此考慮為陣發(fā)性室上性心動過速。
難點注釋：
患兒心電圖顯示QRS時限延長，容易誤判為室性心律失常。實際上為陣發(fā)性室上性心動過速過速，伴有房室結(jié)折返。即在房室之間正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，尚存在多余旁道，形成一種心房和心室都參與的環(huán)形折返的心動過速，可表現(xiàn)為寬QRS。有報道稱，房室結(jié)折返約占陣發(fā)性室上性心動過速的50%。
我們知道，心電圖T波是心室復(fù)極化產(chǎn)生的，正常成人T波在V1-V6導(dǎo)聯(lián)上都是直立的。浩浩的心電圖V1、V2均出現(xiàn)T波倒立，那是否意味著存在心肌缺血呢？未必。兒童為右室優(yōu)勢型心臟，表現(xiàn)為右束支阻滯圖形，右側(cè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的T波通常是倒置的，在中央和左側(cè)心前區(qū)轉(zhuǎn)為直立。
這一改變是生理性的，但是如果有超過兩個導(dǎo)聯(lián)T波倒置，或者V3以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，就需要考慮心肌病變的可能�；純篤1，V2導(dǎo)聯(lián)都倒置，且存在多個導(dǎo)聯(lián)ST段改變，但是V2的倒置幅度明顯小于V1，且V3以后均為直立，因此考慮和導(dǎo)聯(lián)放置的位置有關(guān)，不排除存在輕度的心肌缺血可能。
事實上，患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭暈、心悸、胸悶、嘴唇發(fā)白和脈搏微弱，均提示全身存在不同程度的缺血；而心臟快速收縮，會影響冠脈的充盈，影響心臟本身供血，這也是患兒出現(xiàn)不同程度ST段和T波改變的原因。
7.陣發(fā)性室上性心動過速，刺激迷走神經(jīng)的方法包括（ ）
A.面部冷敷（潛水反射法）
B.屏氣法（瓦氏動作）
C.刺激咽部
D.陶氏試驗
至此，患兒基本排除心肌炎或爆發(fā)性心肌炎，而考慮陣發(fā)性室上性心動過速。
筆者嘗試通過咽部刺激來刺激患兒迷走神經(jīng)復(fù)律，多次刺激嘔吐后仍未復(fù)律。于是，考慮藥物復(fù)律，給予胺碘酮復(fù)律，患兒心律很快恢復(fù)正常。隨診的心律正常，患兒腹痛緩解，也不再嘔吐，精神狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)，并能安靜入睡，次日康復(fù)出院。
圖五：患兒復(fù)律后心電監(jiān)護圖
兒童陣發(fā)性室上性心動過速常常在輕微的上呼吸道感染后誘發(fā)，如不注意識別，極易誤診漏診。如果持續(xù)超高心率，可導(dǎo)致心功能不全、心力衰竭，具有較大危害。
小嬰兒常表現(xiàn)為突然煩躁不安，面色青灰，肢端冷，皮膚濕冷，呼吸增快，脈搏細(xì)弱。由于小兒基礎(chǔ)心率較快，發(fā)熱時增快更明顯，有時候難以和竇性心動過速鑒別，需要特別警惕。
年長兒，則可表現(xiàn)為心前區(qū)不適（有訴腹痛，如本病例），心悸，頭暈，嘴唇發(fā)白，頸動脈搏動，脈搏細(xì)弱和肢端冷等表現(xiàn)。查體時可聞及節(jié)律規(guī)整且快速的心率。
治療包括迷走神經(jīng)刺激、藥物復(fù)律和電復(fù)律。
刺激迷走神經(jīng)：包括面部冷敷（潛水反射法）、屏氣法（瓦氏動作）、刺激咽部。迷走神經(jīng)刺激簡單易行，安全性較高，但常常會失敗。如失敗，應(yīng)考慮藥物復(fù)律。
藥物治療，一線首選腺苷，彈丸氏一次推注。腺苷推注后，會看到心率很快下降至很低的心率，隨后再恢復(fù)至正常心率，復(fù)律成功。
腺苷的副作用，部分患兒推注后可出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏。因此，使用腺苷復(fù)律必須準(zhǔn)備好搶救藥品，必要時進行心肺復(fù)蘇（CPR）。
此外，藥物復(fù)律常用的藥物還有普羅帕酮、胺碘酮，合并心衰者可以用西地蘭。如藥物復(fù)律失敗，可嘗試食道調(diào)搏或?qū)Ч芟诘入姀?fù)律。
感謝感謝當(dāng)日值班強大的急診醫(yī)護團隊，包括齊俊冶醫(yī)生、唐亮醫(yī)生和護士團隊，感謝心臟中心馬力醫(yī)生對治療的細(xì)心指導(dǎo)，感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士（2019年入學(xué)）胡曉亮醫(yī)生對心電圖解讀的指導(dǎo)。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新
責(zé)任榮
版權(quán)申明
本文原創(chuàng) 如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)
- End -
來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
