角膜塑形鏡是一種能夠有效控制兒童青少年近視的重要方法,但是,就兒童青少年近視控制而言,集方便、安全、有效、便宜、省事而且沒有副作用的方法幾乎沒有,那么,這類只有夜間需要配戴的角膜塑形鏡存在哪些缺點(diǎn),是否會(huì)給眼睛帶來損傷呢?
1 角膜塑形鏡的缺點(diǎn)
角膜塑形鏡存在以下幾方面的缺點(diǎn):
a.戴角膜塑形鏡后,中央治療區(qū)角膜曲率平坦化,中周部的角膜曲率環(huán)形陡峭化形成了一個(gè)高曲率的“牛眼離焦環(huán)”。這種變化會(huì)造成高階像差增加,使配戴者的視覺質(zhì)量下降、易出現(xiàn)眩光。尤其當(dāng)中央治療區(qū)直徑小,或瞳孔大,或鏡片定位偏位時(shí)會(huì)更明顯。
b.對(duì)于
高度近視者,夜間雖配戴了角膜塑形鏡,但日間還需要戴一副低度數(shù)的框架鏡來輔助,因?yàn)?b>日間視力會(huì)有波動(dòng)。
c.如果因特殊原因需要臨時(shí)停戴,度數(shù)每天都會(huì)呈現(xiàn)逐漸回彈的趨勢(shì),而且孩子視力都在變化且每天的度數(shù)都不一樣,很難驗(yàn)配框架鏡,但是不戴鏡又看不清黑板,從而影響學(xué)習(xí)生活。
d.價(jià)格昂貴,每年的配戴成本(包括鏡片和護(hù)理液費(fèi)用)大約在12000~18000元。
e.在配戴角膜塑形鏡的過程中,每天的摘戴鏡、鏡片護(hù)理等操作步驟繁瑣,還需要定期復(fù)查,不僅經(jīng)濟(jì)成本較高,時(shí)間成本也較高。
f.角膜塑形鏡是接觸鏡,戴到眼睛里有感染風(fēng)險(xiǎn),這是角膜塑形鏡的“硬傷”。上述前5條缺點(diǎn)都是可克服或可逆的,其實(shí)戴角膜塑形鏡的安全性才是家長(zhǎng)們最關(guān)注的話題,戴鏡后是否對(duì)眼球造成感染或不可逆的損傷對(duì)于兒童青少年眼健康至關(guān)重要。下文將對(duì)兒童配戴角膜塑形鏡后,容易對(duì)眼睛產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況一一分析。
2 戴角膜塑形鏡可能存在的并發(fā)癥
2.1
微生物角膜炎(Microbial Keratitis,MK)
微生物角膜炎是角膜塑形最嚴(yán)重的并發(fā)癥,容易引起不可逆的角膜損傷。戴角膜塑形鏡的確會(huì)增加角膜感染的風(fēng)險(xiǎn),這是因?yàn)檫^夜戴鏡時(shí),微生物(細(xì)菌)有更多的時(shí)間(過夜)在鏡片下相對(duì)密閉的空間中聚集、增殖。一方面,過夜戴鏡時(shí),閉眼狀態(tài)(無瞬目)鏡下淚液交換少,鏡片前后的淚液循環(huán)機(jī)制消除,不能及時(shí)沖刷和帶走角膜表面的微生物、細(xì)胞殘屑、蛋白質(zhì)和代謝廢物等,眼表的正常防御機(jī)制減弱。另一方面,配戴角膜塑形鏡后,角膜上皮細(xì)胞重新分布,中央上皮變薄,甚至角膜上皮脫落,這些情況會(huì)改變、降低角膜上皮的完整性,增加角膜對(duì)微生物的易感性。
Van Meter 等(2008年)在綜述中報(bào)告了1988年~2008年來的所有微生物角膜炎的報(bào)告,多數(shù)病例發(fā)生在中國(guó)大陸、臺(tái)灣、香港。發(fā)生微生物性角膜炎的主要原因是從業(yè)人員技能不足、缺乏培訓(xùn)、驗(yàn)配流程不完善、配戴者摘戴鏡和護(hù)理的依從性差、不定期復(fù)查等。Bullimore MA(2013年)的一項(xiàng)大規(guī)模回顧性研究報(bào)道了MK的發(fā)病率估計(jì)為兒童每10000例患者年13.9例(總體是每10000例患者年7.7例),配戴角膜塑形鏡造成的MK風(fēng)險(xiǎn)與其他夜戴型接觸鏡相似(圖1)。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn),銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)和棘阿米巴是最常被報(bào)道的角膜塑形鏡相關(guān)性感染性角膜炎的病原體,兩者都是需要早期診斷和及時(shí)治療的,否則很容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。注意上述兩項(xiàng)調(diào)查中的數(shù)據(jù)都是十幾年前的報(bào)道。早期的角膜塑形后微生物感染的報(bào)告,主要顯示是在東亞地區(qū)發(fā)生的,因?yàn)闁|亞近視發(fā)病率高,接受角膜塑形的群體基數(shù)大,導(dǎo)致總體的微生物感染報(bào)告也較多。另外,當(dāng)時(shí)(2008年前)因配戴角膜塑形鏡導(dǎo)致微生物感染的報(bào)告以出現(xiàn)在眼鏡店等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)為多,驗(yàn)配人員也多不具備醫(yī)療資質(zhì)。多數(shù)驗(yàn)配師缺乏規(guī)范系統(tǒng)化的培訓(xùn),而且也沒有角膜地形圖這樣的監(jiān)控角膜塑形變化、參數(shù)調(diào)整的重要設(shè)備,可以說當(dāng)時(shí)的塑形鏡驗(yàn)配是“盲配”的。在當(dāng)時(shí),驗(yàn)配師和配戴者(或家長(zhǎng))更多是把驗(yàn)配角膜塑形鏡當(dāng)作普通的軟性隱形眼鏡來看待,加之從業(yè)人員缺乏專業(yè)技能,家長(zhǎng)也沒有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),依從性不高,患者不能進(jìn)行定期常規(guī)復(fù)查……所以出現(xiàn)了較多的角膜感染報(bào)告。我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在2002年發(fā)布了相關(guān)法規(guī),對(duì)角膜塑形鏡產(chǎn)品、驗(yàn)配技能/流程、從業(yè)人員培訓(xùn)和認(rèn)證、儀器設(shè)備配備最低要求等提出要求和規(guī)范。近年來,角膜塑形在兒童近視控制的應(yīng)用和研究進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展階段,近期在pubmed中檢索角膜塑形鏡(orthokeratology)關(guān)鍵詞可以看到,相關(guān)研究文章共計(jì)有604篇,在2010年后,角膜塑形的相關(guān)研究呈現(xiàn)爆發(fā)式增加(圖2)。預(yù)計(jì)未來幾年內(nèi)仍然會(huì)保持快速增加的態(tài)勢(shì)。
隨著鏡片材料學(xué)的快速發(fā)展及鏡片設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn),角膜塑形鏡近年來被不斷普及,加之大眾越來越重視角膜塑形鏡配戴所引發(fā)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,使得近年來已經(jīng)很少見到有微生物角膜炎(MK)的案例報(bào)告。然而,角膜感染仍然是角膜塑形需要時(shí)時(shí)警惕、防范的重點(diǎn)。
2.2 角膜點(diǎn)染、鏡片粘附、淚膜穩(wěn)定性下降
角膜塑形后角膜點(diǎn)染非常常見。按臨床研究報(bào)告,
近視度數(shù)越高,戴塑形鏡后角膜點(diǎn)染發(fā)生率越高,點(diǎn)染也越深。有研究報(bào)告,超過-5.00D的角膜塑形發(fā)生角膜上皮脫落的幾率是63%。近視度數(shù)高還容易出現(xiàn)鏡片粘附,鏡片粘附嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)角膜壓痕,且更容易出現(xiàn)角膜中央點(diǎn)染(圖3)。
中央角膜點(diǎn)染更容易繼發(fā)微生物感染,非常值得重視。如觀察到2級(jí)(Efron標(biāo)準(zhǔn))以上的角膜點(diǎn)染時(shí),需要停戴角膜塑形鏡,并及時(shí)使用修復(fù)角膜上皮的滴眼液或無防腐劑人工淚液或配合使用抗生素滴眼。高度近視患者戴角膜塑形鏡早期塑形力強(qiáng),角膜上皮重塑劇烈,特別容易發(fā)生鏡片粘附和角膜上皮點(diǎn)染。要注意摘鏡不當(dāng)尤其容易造成角膜上皮點(diǎn)染,
推薦安全摘鏡7步法(圖4)。
有臨床研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡會(huì)減少基礎(chǔ)淚液分泌,影響淚膜穩(wěn)定性,但干眼的臨床主訴不多。
2.3 角膜厚度
角膜塑形的基本原理是讓中央的角膜上皮變薄、平坦化,而中周邊的角膜上皮變厚、陡峭化。EI Hage的研究認(rèn)為,角膜上皮的厚度減少10μm ,近視降幅下降約1D。但厚度下降量與近視塑形幅度非線性關(guān)系,一般中央角膜上皮最多減少20μm~25μm,對(duì)中央角膜總厚度來說,變化量為4%~5%。一般配戴塑形鏡24小時(shí)就可以觀察到角膜中央上皮明顯變薄。角膜中央變薄以上皮變薄為主,而中周部的角膜增厚會(huì)同時(shí)涉及上皮增厚和角膜基質(zhì)層增厚。對(duì)于近視度數(shù)較高的塑形鏡配戴者,角膜上皮變薄的程度更大,就比較容易造成角膜上皮損傷。
2.4 無臨床意義的副作用
長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后,角膜還會(huì)發(fā)生一些微小的改變,但是沒有臨床意義。這就像每天曬太陽皮膚會(huì)變黑,但不會(huì)影響皮膚的生理功能。這些微小的變化包括:
a.上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)/白色纖維線
長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡后會(huì)造成角膜上皮下鐵質(zhì)色素沉積環(huán)或/和白色纖維線(圖5),高度近視塑形者更常見。但沒有臨床癥狀,也不用治療。
b.內(nèi)皮
大樣本、縱向研究提示,配戴角膜塑形鏡后,內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜多形性或多態(tài)性等形態(tài)學(xué)特征沒有顯著的短期或長(zhǎng)期變化。
一般來說,角膜缺氧會(huì)造成角膜內(nèi)皮減少和形態(tài)學(xué)變化,F(xiàn)代角膜塑形鏡的材料都是高透氣的材料,一般不會(huì)造成角膜缺氧的問題。但臨床工作中,我們還是常規(guī)給患者做角膜內(nèi)皮檢查和跟蹤。
c.眼壓/角膜生物力學(xué)變化
角膜塑形后眼壓(IOP)會(huì)下降,一般在戴鏡1周時(shí)達(dá)到谷底水平并穩(wěn)定(這與角膜曲率的變化一致,多數(shù)在戴鏡一周后角膜曲率變平到目標(biāo)值)。這是因?yàn)樗苄魏蠼悄ぶ醒肭势教够蹓簻y(cè)量與角膜曲率相關(guān),所以并不是真正的眼壓下降,而是測(cè)量方式造成的誤差。CH(角膜黏滯性,corneal hysteresis)和CRF(角膜阻力因子,corneal resistance factor)是由Reichert眼反應(yīng)分析儀測(cè)量的角膜生物力學(xué)特性。CH反映了角膜組織在短暫的外力作用后恢復(fù)到原來形狀的能力,CRF是CH的衍生測(cè)量指標(biāo),體現(xiàn)的是角膜組織的整體抗性。角膜塑形后的第一周,IOP、CH和CRF會(huì)降低,但CH和CRF在1個(gè)月后逐漸恢復(fù)到基線水平,而且在之后的6個(gè)月都保持不變。這些變化不會(huì)影響角膜的正常生理功能。
3 小結(jié)
角膜塑形鏡是接觸鏡,也是三類醫(yī)療器械,對(duì)于戴到眼睛里的器械肯定是有感染風(fēng)險(xiǎn)的,需強(qiáng)調(diào)的是在嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的條件下驗(yàn)配,風(fēng)險(xiǎn)可控,雖是安全的,但并非百分百的安全。角膜塑形鏡驗(yàn)配的成功取決于多種因素的結(jié)合,包括合適的鏡片配適,正確、規(guī)范的鏡片使用和護(hù)理,定期復(fù)診,及時(shí)處理并發(fā)癥。在選配的過程中,醫(yī)生無非是幫患者評(píng)價(jià)了配戴角膜塑形鏡帶來的收益和風(fēng)險(xiǎn),找到最佳的“風(fēng)險(xiǎn)收益平衡點(diǎn)”。