孩子是每個家庭的希望，孩子生病也牽動著所有家長的心。作為兒科常見疾病，發(fā)熱的處理不僅讓家長頭疼，也讓醫(yī)生謹慎又謹慎。兒童發(fā)熱的病因較為復(fù)雜，加之兒童尚處于生長發(fā)育階段，退熱藥物的使用問題也尤為突出。
而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近年來，國外多個指南如2011年美國兒科學(xué)會《兒童發(fā)熱與退熱藥物使用指南》、2012年意大利兒科學(xué)會《兒童發(fā)熱管理指南》、2013年英國NICE指南《5歲以下兒童發(fā)熱性疾病評估和初始管理》等均認為，退熱劑的使用與否，不應(yīng)僅僅以體溫高低為指征，還應(yīng)關(guān)注發(fā)熱兒童的“舒適度”[1]。包括2016版《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》也指出，退熱的目的是降低患兒體溫，或減輕其不適。
都說到了“舒適度”，那么“舒適度”的背后含義是什么？如何評估兒童的舒適度？如何改善發(fā)熱兒童的舒適度？
《醫(yī)學(xué)界》有幸采訪了《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》主要編寫者、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院小兒感染科主任朱渝教授和兒童感染專業(yè)羅雙紅博士，請她們談一談對于兒童發(fā)熱的處理經(jīng)驗和建議。
朱渝教授、羅雙紅博士接受《醫(yī)學(xué)界》采訪
問題1發(fā)熱時患兒的“不適”表現(xiàn)有哪些？了解患兒“不適”之前，我們先了解一下發(fā)熱的定義。
2016版的《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》[2]指出：體溫升高超出1d中正常體溫波動的上線。以某個固定體溫值定義發(fā)熱過于絕對，但大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究采用肛溫≥38℃為發(fā)熱，臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。
朱醫(yī)生表示：“兒童發(fā)熱時會出現(xiàn)兩方面不適癥狀：首先是軀體癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛，軀體不適，或者出現(xiàn)消化力下降、食欲不振、惡心嘔吐等消化道反應(yīng)。另一方面是精神方面癥狀：患兒出現(xiàn)煩躁、不安、哭鬧、激惹等。
這是因為在發(fā)熱時會出現(xiàn)血液向全身皮膚等表面器官動員，所以在軀體的血供將會有一定減少，而同時由于發(fā)熱，造成了消化道酶的功能的下降，所以患兒往往會出現(xiàn)食欲不振、消化力下降的表現(xiàn)。還有一點，發(fā)熱時患兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，可能出現(xiàn)激惹、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)興奮的一個過程，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制過程就減弱，甚至有的患兒會出現(xiàn)抽搐表現(xiàn)，即熱性驚厥。”
對于患兒發(fā)燒時的這種不適狀態(tài)，朱醫(yī)生認為目前尚沒有一個標準方案，在研究過程中也缺乏一些實證證據(jù)。
問題22016版的《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》關(guān)于發(fā)熱兒童舒適度的闡述如何？發(fā)熱兒童的舒適度評估工具有哪些？目前對于兒童舒適度的闡述和定義并不明確，需要進一步研究。但羅博士表示，舒適度是指發(fā)熱兒童在疾病過程中的主觀感受，是一種不愉快的體驗。
羅博士提到，關(guān)于發(fā)熱患兒舒適度的研究，目前確實很少，但有臨床研究采用疼痛評估量表對發(fā)熱兒童舒適度進行評價，結(jié)果顯示和家長主觀判斷一致性比較高。相關(guān)指南也推薦了2個工具——Wong-Baker面部表情疼痛量表以及新生兒疼痛和不適量表。“適用于0~5歲發(fā)熱住院兒童，非常簡單易行，也能幫助臨床醫(yī)生意識到在評估發(fā)熱兒童時，不僅要關(guān)注體溫，也要關(guān)注舒適度。”
兩種量表相關(guān)介紹如下：
評估工具1：Wong-Baker面部表情疼痛量表，于1981年開始應(yīng)用于臨床評估，評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜，適用于任何年齡，易于掌握，不需任何附加設(shè)備，沒有特定的文化背景或性別要求，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的量表。有研究顯示，Wong-Baker量表也適用于對嬰幼兒進行評分[3]。
評估工具2：新生兒疼痛與不適量表（EDIN），是評價新生兒疼痛和不適的行為量表。它包括面部活動、身體活動、睡眠質(zhì)量、與父母或撫育者的接觸和安撫等5個條目；每個條目分別有4種行為描述，分別賦值0、1、2和3分，總分15分；中文版EDIN量表信效度研究結(jié)果顯示其信度、標準關(guān)聯(lián)效度和反應(yīng)度均良好，基本可用于中國0-5歲兒童急性發(fā)熱舒適度的評價[4]。
問題3舒適度量表有哪些不足和局限性？羅博士表示，舒適度量表主要有兩方面局限性：
首先，如果一個量表的評價結(jié)果和現(xiàn)有金標準結(jié)果一致性非常高、和現(xiàn)有工作的量表一致性高、和醫(yī)生和家長的判斷一致性高，那么就是一個優(yōu)質(zhì)量表。
關(guān)于Wong-Baker面部表情疼痛量表和新生兒疼痛和不適量表，只是單方面和專家意見、家長意見的一致性進行評判，缺少了其他兩個緯度的判斷。這樣的研究結(jié)果在證據(jù)級別里相對較低，研究上有一定局限性，證據(jù)可靠性有待加強。
其次，需要考慮特殊生理病理情況：
對新生兒而言：由于新生兒神經(jīng)發(fā)育的特殊性，不舒適的表情不代表他不舒服。
沒有痛苦的表情并不代表不痛苦：比如采血的時候，若給予患兒糖水安撫，患兒可能不會有面部痛苦表情，但從腦電圖監(jiān)測，患兒其實是有疼痛反應(yīng)存在的。
腦損傷和腦發(fā)育障礙的兒童：相比健康的兒童，這類兒童受到不適的刺激時，面部表情改變和時間都顯得較為遲鈍。
因此應(yīng)用舒適度量表時需要結(jié)合患兒生理病理特點，以及不同的基礎(chǔ)疾病進行判斷，不能一概而論，而我們也十分期待更加嚴謹?shù)�、針對發(fā)熱兒童舒適度的量表早點出現(xiàn)。
問題4體溫管理中，體溫和舒適度有什么關(guān)系？
在闡述兩者關(guān)系之前，羅博士再次強調(diào)了“舒適度”——是發(fā)熱兒童在疾病過程中的主觀感受的總和。“所以，患兒在經(jīng)歷這個疾病過程中，不只經(jīng)歷了體溫的改變及其帶來的主觀的感受，還經(jīng)歷了引起發(fā)熱疾病的其他因素及其導(dǎo)致的其他感受。”
羅博士談到，“比如導(dǎo)致發(fā)熱的炎癥因子，會作用于大腦，從而引起不愉快的體驗。這種炎癥因子作用于皮膚、肌肉、周圍神經(jīng)，可以產(chǎn)生一種疼痛過敏、全身酸痛、乏力等感覺。所以，在發(fā)熱兒童的‘舒適度’當中，體溫的改變只是其中一個部分，它還包括了其他一些主觀體驗。”
由于個體對發(fā)熱的承受程度不同，在是否采用退熱措施這個問題上，除了考慮體溫因素，還需兼顧患兒的"舒適度"。兩者并無絕對關(guān)系，評估是否需要給予退熱劑，可同時兼顧體溫及舒適度兩方面。2016版的《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》就推薦[2]：
≥2月齡，肛溫≥39.0℃ (口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚，劑量為每次15mg/kg/次，兩次用藥的最短間隔時間為6h。
≥6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的劑量為每次10mg/kg/次，兩次用藥的最短間隔6-8h。
問題5兒童退熱處理的目的是什么？
關(guān)于發(fā)熱患兒的退熱目的，朱醫(yī)生認為不同的家長會有不同的想法。“有家長認為一定要把體溫退到正常，才算達到治療目的。但在我們醫(yī)生看來，發(fā)熱對兒童有良性作用，是人類面對感染、寒冷等不良環(huán)境因素時起到自身主動防御作用的免疫機制。不是所有的發(fā)熱都需要退熱處理。”
此外，朱醫(yī)生還提到一種情況：臨床中觀察，不少患兒在出現(xiàn)發(fā)熱時，并沒有出現(xiàn)嚴重不適感覺，他們可以很好地承受疾病溫度，因此在這種情況下并不需要非常積極快速的退熱治療。
那么在什么情況下需要退熱治療呢？
“應(yīng)該是在發(fā)熱出現(xiàn)、到伴有明顯不適癥狀時，才需要退熱處理。多國相關(guān)指南也提到了這一點。”朱醫(yī)生說到，并介紹使用非甾體抗炎藥物以后，經(jīng)過研究，患兒體溫并非馬上降到正常值，往往只會下降1-2℃，但這能大大改善患兒舒適度，患兒不再有明顯頭暈、頭痛、激惹、煩躁等現(xiàn)象，即達到治療效果。
問題6如何提高發(fā)熱兒童的舒適度？
包括2016版《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）》等國內(nèi)外指南都提到，在處理發(fā)熱患兒時要注重患兒舒適度。
朱醫(yī)生首先強調(diào)，在處理發(fā)熱兒童時要全面評估病情，注意兒童發(fā)熱背后的基礎(chǔ)疾病，如感染、炎癥等，因此要盡可能在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行全面的體格檢查、病史問診，以及全面的實驗室檢查，來進行發(fā)熱及基礎(chǔ)性疾病的評估。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)發(fā)熱指南，醫(yī)生在退熱、治療等方面，應(yīng)關(guān)注發(fā)熱患兒的舒適度。
指南建議兒童發(fā)熱伴有不適時可以考慮使用對乙酰氨基酚或布洛芬。對乙酰氨基酚和布洛芬均屬于非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，可以降低發(fā)熱機體的體溫，但對正常機體的體溫幾乎無影響。兩者退熱效果與安全性相似，在幫助患兒退熱的同時減輕患兒的各種不適感[5]。
孩子生病無小事，尤其對于低齡兒童而言，發(fā)熱不僅僅影響著孩子，也影響著家長。遵循有效、嚴謹?shù)捏w溫管理方法，降溫與提高兒童舒適度并行，為促進患兒預(yù)后、減輕家長負擔、科學(xué)診療打下堅實的基礎(chǔ)。
編后語
其實在談到給患兒用退燒藥目的及時機時，除了學(xué)術(shù)上的發(fā)展和共識，還要考慮到國內(nèi)外就醫(yī)環(huán)境的不同。
以美國為例，家庭醫(yī)生體制比較完善，孩子生病后能迅速得到家庭醫(yī)生診療，長期穩(wěn)定的就診關(guān)系促使家長對醫(yī)生信任程度也高。在這種有序的就醫(yī)環(huán)境下，孩子安全，家長放心，醫(yī)生的診療行為也更加從容有序，除了對發(fā)燒患兒機體的關(guān)注，對“舒適度”也更在意。
回到國內(nèi)，家庭醫(yī)生制度尚未普及，患兒就診更多是擁擠在大型公立醫(yī)院。就醫(yī)診室水泄不通，一個孩子數(shù)個家長，小的哭、大的叫，各種吵亂差。且每次就診看不同醫(yī)生，醫(yī)患間缺乏足夠信任；加之部分家長欠缺醫(yī)學(xué)知識，對患兒“退燒”要求高，對患兒“不舒適表現(xiàn)”的容忍度低，也增加了對“退熱劑”的需求。
身為一位兒科醫(yī)生，不妨一起來回答一個問題：在面對一位發(fā)燒患兒時，你使用“退熱劑”的原因是什么？是體溫本身？是舒適度？還是兩者兼顧？
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為了了解廣大醫(yī)生對發(fā)熱兒童舒適度的看法，我們邀請醫(yī)生們動動手指做個小問卷，只需1分鐘。感謝您的參與！
參考文獻：[1]Chiappini E, et al.BMJ Open 2017;7:e015404. doi:10.1136/bmjopen-2016-015404
[2] 羅雙紅, 舒敏, 溫楊等.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南(標準版).中國循證兒科雜志, 2016，11（2）：81~96
[3]龔宗容, 舒敏, 萬朝敏, et al. Wong-Baker面部表情疼痛量表對0至5歲急性發(fā)熱兒童舒適度評估的效果[J]. 中國循證兒科雜志, 2015(6):401-404.
[4]龔宗容, 舒敏, 萬朝敏, et al. 中文版《新生兒疼痛和不適量表》在0至5歲兒童急性發(fā)熱舒適度的信度和效度研究[J]. 中國循證兒科雜志, 2015, 10(5):328-331.
[5]金惠銘, 王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:92-93.
專家簡介朱渝 教授
兒科感染科主任，兒科學(xué)博士
2007年畢業(yè)于四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心，2007年至今在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科工作。
現(xiàn)為小兒感染科主任，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選、四川省衛(wèi)計委學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人后備人選。已發(fā)表數(shù)十篇兒科感染相關(guān)文章，主研國家、省部級科研課題5項，參研國重課題子課題1項，含B級、C級刊物，參與編寫國家級專著數(shù)本。
現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會兒童結(jié)核病專委會常務(wù)委員、中國微生物學(xué)會人獸共患病病原學(xué)專委會委員、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會兒童肝病和感染學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會兒童感染專委會委員、四川省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)專委會委員、四川省醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會青年委員兼青委會秘書。
羅雙紅 博士
四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童感染專業(yè)博士研究生
《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》標準版 主要編寫者
《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》病因、實驗室檢查和治療部分解讀 主要編寫者
來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
