子宮肌瘤（平滑肌瘤）是最常見的盆腔腫瘤，纖維瘤是平滑肌腫瘤，通常發(fā)生在子宮肌層。
子宮肌瘤的位置是：漿膜下、肌壁間、粘膜下。有時(shí)，肌瘤發(fā)生在闊韌帶（韌帶內(nèi)）、子宮頸，或罕見的情況下，發(fā)生在輸卵管。有些肌瘤是有蒂的，其他的是無(wú)柄的。粘膜下纖維瘤可以延伸到子宮腔（腔內(nèi)粘膜下纖維腫瘤）。
根據(jù)《
默沙東診療手冊(cè)》的表述，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）異常子宮出血原因分類系統(tǒng)（PALM-COIN系統(tǒng)) 對(duì)子宮肌瘤的位置和它們伸入子宮內(nèi)膜腔的程度進(jìn)行了分類 (3)。大多數(shù)患者患有多發(fā)性肌瘤。每個(gè)肌瘤均由單個(gè)平滑肌細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，使其具有單克隆起源。由于肌瘤會(huì)受到雌激素的影響，因此育齡期肌瘤往往增大，而在絕經(jīng)后縮小。
有時(shí)肌瘤的生長(zhǎng)速度會(huì)超過(guò)血供能力而發(fā)生變性。肌瘤變性可分為玻璃樣變、黏液瘤樣變、鈣化、囊性變，脂肪變性、紅色樣變（通常只在妊娠期發(fā)生），或壞死。雖然病人們非常關(guān)心肌瘤是否會(huì)惡變，但肉瘤樣變較少見，發(fā)生率＜1%。
子宮肌瘤的癥狀和體征：許多肌瘤沒有癥狀；大約 15% 到 30% 的肌瘤患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀（1)。肌瘤可引起子宮異常出血（例如月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)間期出血）。粘膜下出血可能嚴(yán)重到導(dǎo)致貧血。大量癥狀（包括盆腔疼痛或壓力）是由肌瘤的大小或位置或肌瘤引起的子宮增大引起的。 子宮增大壓迫膀胱可引起尿路癥狀（如：尿頻或尿急），直腸受壓可引起的腸道癥狀（如：便秘）。
較罕見的是，如果肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快、發(fā)生變性，或者子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的急、慢性壓迫癥狀或疼痛不適。纖維瘤可能與不孕有關(guān)，尤其是當(dāng)纖維瘤位于黏膜下時(shí)。在懷孕期間，它們能引發(fā)疼痛、 反復(fù)自然流產(chǎn)、 早產(chǎn)、或 胎兒異常表現(xiàn)或者需要剖腹產(chǎn)。子宮肌瘤也可能造成 產(chǎn)后出血, 特別是如果位于子宮下段。
子宮肌瘤的診斷：影像學(xué)檢查（超聲、鹽水灌注超聲或MRI）。雙合診時(shí)，如在恥骨聯(lián)合上方摸到增大的、活動(dòng)的、不規(guī)則的子宮，則可考慮診斷子宮肌瘤。如果增大、不規(guī)則、移動(dòng)的子宮是新發(fā)現(xiàn)，或者如果盆腔檢查結(jié)果發(fā)生變化（例如，子宮增大、可能的附件包塊、固定包塊、新發(fā)現(xiàn)的壓痛），則應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估肌瘤或其他婦科病理學(xué)（例如， 卵巢包塊)。如果患者出現(xiàn)新癥狀（如出血、疼痛），也可以進(jìn)行影像檢查。
當(dāng)需要進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，超聲檢查（通常是經(jīng)陰道）通常是首選的一線檢查。如果懷疑子宮異常出血導(dǎo)致粘膜下纖維瘤伴腔內(nèi)成分，可以進(jìn)行鹽水灌注超聲檢查。生理鹽水灌注超聲，是指將生理鹽水注入子宮內(nèi)后行超聲檢查，使檢查者能更明確子宮肌瘤的位置。如果超聲檢查，包括生理鹽水灌注超聲（如果已做）仍不能明確診斷，那么通常要進(jìn)行更精確的影像學(xué)檢查，通常需行MRI。如果可行，應(yīng)在子宮肌瘤切除術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查，以定位肌瘤。宮腔鏡可用于直接觀察疑似黏膜下子宮肌瘤，并在需要時(shí)進(jìn)行活檢或切除小病變。絕經(jīng)后出血患者應(yīng)接受子宮癌評(píng)估。
子宮肌瘤的治療：減少出血的激素或非激素藥物（如非甾體抗炎藥 [NSAIDs]、氨甲環(huán)酸、雌激素-孕激素避孕藥或孕激素）、子宮肌瘤切除術(shù)（以保留生育能力）或子宮切除術(shù)、有時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)（如子宮肌瘤栓塞）、治療方案可分為醫(yī)療、手術(shù)或外科。無(wú)癥狀的子宮肌瘤一般不需要治療 病人應(yīng)定期隨訪（如：每6～12個(gè)月）。為了 癥狀性肌瘤，在考慮程序或手術(shù)治療之前，通常首先使用醫(yī)療選項(xiàng)。藥物治療對(duì)某些患者有效，但往往效果不佳。不過(guò)，臨床醫(yī)師在決定手術(shù)治療前，應(yīng)優(yōu)先考慮能否應(yīng)用藥物治療。對(duì)圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)嘗試期待療法，因?yàn)榻^經(jīng)后癥狀可能會(huì)隨著肌瘤變小而緩解。
纖維瘤的治療藥物：用于治療纖維瘤的藥物可能是激素性的或非激素性的。一線藥物治療通常使用減少出血、易于使用且耐受性良好的藥物，包括：雌孕激素避孕藥、孕激素（例如左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器 [IUD]）、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、雌激素-孕激素避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器是需要避孕患者的良好選擇。
外源性孕激素能一定程度上拮抗雌激素的促肌瘤生長(zhǎng)作用。孕激素同樣可以減少子宮出血，但縮小肌瘤的作用不如GnRH激動(dòng)劑。醋酸甲羥孕酮5～10mg口服一天一次，或醋酸甲地孕酮40mg口服一天一次，每個(gè)月經(jīng)后半周期應(yīng)用10～14天，1～2個(gè)周期后就可有效控制大出血。另一方法是一個(gè)月當(dāng)中每天口服藥物（續(xù)慣治療），這種治療方式在減少出血同時(shí)也可以起避孕作用。醋酸甲羥孕酮緩釋劑150mg每3個(gè)月肌注1次，該方法的療效與續(xù)慣治療相似。 在選擇肌內(nèi)注射治療前，應(yīng)先試用口服孕激素，以了解病人能否耐受其副反應(yīng)（如，體重增加、抑郁和陰道不規(guī)則出血）。部分婦女應(yīng)用孕激素治療反會(huì)促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)。左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)避孕器（IUD）或可作為一種替代方案用于減少子宮出血。
氨甲環(huán)酸（一抗纖溶藥）最多可降低約40％的子宮出血。應(yīng)用劑量為1300mg每8小時(shí)一次，共5天。它的作用不斷更新中。非甾體類消炎藥可用于治療疼痛，但卻不能使出血減少。
有時(shí)用于治療癥狀性纖維瘤的其他藥物包括：促性腺激素釋放激素類似物、抗孕激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）、炔羥雄烯異唑。
GnRH 類似物是抑制下丘腦-垂體-卵巢軸并誘導(dǎo)性腺功能減退的激動(dòng)劑（如亮丙瑞林）或拮抗劑（艾拉高立和瑞洛高立），從而導(dǎo)致 雌激素產(chǎn)生�？偟膩�(lái)說(shuō)這些藥物都不能長(zhǎng)期使用，因?yàn)樵谕Ｋ幒?個(gè)月內(nèi)肌瘤大小往往又增大如初。GnRH類似物的使用通常受到低雌激素不良反應(yīng)的限制，如更年期癥狀、脂質(zhì)狀況的不利變化和/或骨密度降低。為了預(yù)防長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，臨床醫(yī)生應(yīng)給患者補(bǔ)充雌激素（反向添加療法），如低劑量的雌-孕激素聯(lián)合制劑。
如果其他藥物無(wú)效，持續(xù)出血，患者貧血，則使用GnRH類似物。術(shù)前應(yīng)用它們能夠十分有效地縮小肌瘤和子宮體積，使手術(shù)在技術(shù)上更為可行和在手術(shù)過(guò)程中減少失血。GnRH 激動(dòng)劑可以如下給予：肌肉注射或皮下注射（例如：亮丙瑞林3.75mg肌內(nèi)注射，每月1次；戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每28天1次）、作為皮下微球、作為鼻腔噴霧劑（如：那法瑞林）
GnRH 拮抗劑可用來(lái)配制用于低劑量補(bǔ)充療法的口服制劑，以限制低雌激素的副作用。
對(duì)于 抗孕激素（如，米非司酮），劑量為5-50毫克，每天一次，使用3至6個(gè)月。該劑量比用于終止妊娠的200mg劑量低，因此需要藥房專門配制，有時(shí)候可能無(wú)法獲得該制劑。雌激素類似物（如：雷洛昔芬）可能有助于減少肌瘤生長(zhǎng)，但它們是否能與其他藥物一樣緩解癥狀，目前還不清楚。達(dá)那唑是一種雄激素激動(dòng)劑，能抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)，但是不良反應(yīng)（如體重增加、痤瘡、多毛、水腫、脫發(fā)、聲音低沉、潮熱、出汗和陰道干澀）的發(fā)生率很高，因此病人難以接受。
纖維瘤的治療程序：子宮動(dòng)脈栓塞shu是一種圖像引導(dǎo)的治療方案，目的是在保留正常的子宮組織的同時(shí)，使子宮肌瘤梗死。在這一過(guò)程中，使用熒光透視法對(duì)子宮進(jìn)行可視化，將導(dǎo)管放置在股動(dòng)脈中并推進(jìn)子宮動(dòng)脈，然后使用栓塞顆粒阻斷子宮肌瘤的血液供應(yīng)。 該方法患者恢復(fù)的速度遠(yuǎn)比子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)快，但是并發(fā)癥(如出血、子宮缺血)和需再次治療的發(fā)生率較高。 治療失敗率為20至23％;在這種情況下，往往需行子宮切除術(shù)進(jìn)行根治性治療。應(yīng)告知考慮進(jìn)一步生育的患者，該手術(shù)可能會(huì)增加某些產(chǎn)科結(jié)局，包括自然流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血 (1)。
磁共振引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是一種保留子宮的經(jīng)皮手術(shù)，使用高強(qiáng)度超聲波消融肌瘤。子宮肌瘤的手術(shù)治療，手術(shù)通常用于有以下情況的婦女：盆腔包塊增大迅速、反復(fù)子宮出血且藥物治療無(wú)效、重度或持續(xù)性疼痛或壓力（如：需要阿片類藥物控制，或者病人不能忍受）、增大的子宮在腹腔會(huì)引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)或腸道癥狀，或壓迫其他器官造成功能障礙（如：腎積水，尿頻，性交痛）、不孕（如果黏膜下纖維瘤可能干擾受孕）、反復(fù)自然流產(chǎn)（如果有生育要求）
另一個(gè)考慮手術(shù)的因素是患者不要求保留生育功能，迫切渴望徹底治愈。對(duì)于嚴(yán)重出血的患者，可以在手術(shù)前給予促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑，以收縮纖維瘤組織；這些藥物通常會(huì)使月經(jīng)停止，并使血液計(jì)數(shù)增加。射頻肌瘤消融術(shù)使用實(shí)時(shí)超聲來(lái)識(shí)別纖維瘤，并使用腹腔鏡或經(jīng)宮頸方法從機(jī)頭施加射頻能量。
子宮肌瘤切除術(shù)通常在腹腔鏡下或?qū)m腔鏡下完成（用帶有廣角鏡頭和電切環(huán)進(jìn)行切除），用或不用機(jī)器人手術(shù)。子宮切除術(shù) 可選擇腹腔鏡、經(jīng)陰手術(shù)或開腹手術(shù)。肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)的大部分適應(yīng)癥是相似的，并且應(yīng)告知患者每種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處。
如果患者想懷孕或保留子宮，還是需要做肌瘤剝除術(shù)。大約55％的不孕是單純由肌瘤引起的，因此肌瘤切除術(shù)能恢復(fù)生育功能，一般術(shù)后15個(gè)月左右能夠懷孕。多發(fā)性子宮肌瘤切除術(shù)在技術(shù)上可能比子宮切除術(shù)更困難。多發(fā)性子宮肌瘤切除術(shù)通常會(huì)增加出血、術(shù)后疼痛和粘連，并可能增加后續(xù)妊娠期間子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
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